SURAT KESEPAKATAN PENGASUHAN HAK ANAK

SURAT KESEPAKATAN PENGASUHAN HAK ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.        Nama            :  ……………………………….

NIK              :  ……………………………….

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2.        Nama            :  ……………………………..

NIK              :  ……………………………….

Selanjutnya  disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini kedua belah pihak tersebut di atas selaku orang tua bersepakat bahwa Pihak Pertama menyerahkan tanggung jawab dan pengasuhan anaknya kepada Pihak Kedua, selanjutnya Pihak Kedua menyetujui / menerima tanggung jawab dan pengasuhan anaknya dimaksud dari Pihak Pertama. Adapun data-data anak adalah sebagai berikut :

Nama                                      : ………………………………..

Tempat / Tanggal lahir            : ……………………………….

NIK                                        : ………………………………

Demikian surat kesepakatan pengasuhan anak ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila terdapat keterangan / hal-hal lain yang tidak benar beserta segala konsekuensinya menjadi resiko dan tanggung jawab kami pribadi serta kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………….., ……………………….

Yang Membuat Kesepakatan

Pihak Kedua

Pihak Pertama

Dikuatkan / Disahkan :

Camat ………………………

Kepala Desa / Lurah …………………