SURAT PERSETUJUAN / PEMBERIAN IJIN PINDAH

SURAT PERSETUJUAN / PEMBERIAN IJIN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                   :  ……………………………..

NIK                     :  ……………………………..

Alamat                  :  ……………………………..

Dengan ini menyetujui dan memberikan ijin pindah kepada Anak / Cucu / Anggota Keluarga / …………………….. saya :

Nama                   :  ……………………………..

NIK                     :  ……………………………..

Alamat Tujuan      :  ……………………………..

Alasan Pindah       :  ……………………………..

Demikian surat persetujuan / pemberian ijin ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terdapat keterangan / hal-hal lain yang tidak benar beserta segala konsekuensinya menjadi resiko dan tanggung jawab saya pribadi serta saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………, ………………………..

Dikuatkan / disahkan :

Camat ………………………..

Kepala Desa / Lurah ……………………………

Yang menyetujui / memberikan izin ……………………………..