Contoh Surat Keterangan Kelakuan Baik

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN MERAK

DESA TANI

Jl. Raya Merak-Tani Kode Pos 62387

 

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NO : 470/161/414.416.05/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tani Kecamatan Merak dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                 :    ……………………

Jenis Kelamin                    :    ……………………

Tempat, Tanggal Lahir      :    ……………………

Agama                               :    ……………………

Pekerjaan                           :    ……………………

Pendidikan                        :    ……………………

Alamat                               :    ……………………

Keperluan                          :    Persyaratan untuk mendaftar ………….

Keterangan                        :    Bahwa anak tersebut di atas

-          Berkelakuan baik

-          Beradat istiadat baik

-          Dan tidak pernah berurusan dengan polisi

……………………..…, 2017

Mengetahui, Kepala KUA …………..

Kepala Desa ……………..

……………………………

……………………………