Contoh Surat Permohonan Ganti Nama

Perihal        : Permohonan satu orang                      Yang sama

21 Agustus 2018

K E P A D A :

YTH. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Mojokerto

Di        T U B A N

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                            :  MIA ANDRIANI

Jenis Kelamin                :  Perempuan

Tempat/tgl. Lahir          :  Mojokerto, 25 Juni 1987

Agama                          :  Islam

Pekerjaan                      :  Mengurus Rumah Tangga

Alamat                          :  Ds. Sumurgung, RT/RW 05/01

                                        Kec. Mojokerto Kab. Mojokerto untuk selanjutnya

                                        Disebut ---------------------------------------- PEMOHON;

Dengan ini Kami hendak mengajukan permohonan sebagai berikut :

1.        Bahwa Pemohon tercatat dalam Kutipan Kartu Keluarga No. _____________  tertanggal 13 Desember 2013 dengan nama Pemohon : MIA ANDRI ANI;

2.        Bahwa Pemohon tercatat dalam Kutipan Ake Nikah, Nomor 0448/037/IX/2017 tanggal 8 Desember 2017, dengan nama Pemohon : MIA ANDRIYANI;

3.        Bahwa didalam Kartu Tanda Penduduk Nomor : ________________ tertanggal 01 November 2012, Pemohon tercatat bernama : MIA ANDRI ANI

4.        Bahwa Pemohon dalam Kartu Keluarga Nomor : _____________  tertanggal 13 Desember 2013 Pemohon tercatat bernama : MIA ANDRI ANI;

5.        Bahwa Pemohon didalam ijasah Anak Pemohon, yang dikeluarkan oleh Madrasah Aliyah / Paket C Nomor : _________, tertanggal 24 Juli 2009 Pemohon tercatat bernama MIA ANDRIANI;

6.        Bahwa selanjutnya agar tidak terjadi permasalahan hukum di kemudian hari akibat perbedaan nama yang tercatat dalam Kutipan Ijasah dan Akte Nikah dengan dokumen yang ada sekarang yaitu Ijasah anak Pemohon,  KTP dan Kartu Keluarga serta Akte Nikah, maka Pemohon mohon untuk ditetapkan bahwa orang yang bernama MIA ANDRI ANI dan MIA ANDRIANI adalah satu orang yang sama (satu) yakni Pemohon dan nama yang benar yang dipakai sekarang adalah MIA ANDRIANI.

7.        Bahwa utnuk pembetulan nama Pemohon berdasarkan pasal 52 UU no.23 tahun 2006, tentang administrasi kependudukan, terlebih dahulu harus ada ijin dari Pengadilan Negeri;

8.        Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Mojokerto agar memberikan Penetapan sebagai berikut :

--------------------------------------------- M E N E T A P K A N ------------------------------------------

1.        Mengabulkan permohonan Pemohon.

2.        Menyatakan bahwa orang yang bernama MIA ANDRI ANI dan MIA ANDRIANI adalah satu orang yang sama (satu) yakni Pemohon dan nama yang benar yang dipakai sekarang adalah MIA ANDRIANI.

3.        Menyatakan kutipan Akta Kelahiran yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Mojokerto tertanggal 14 Juli 2006 Nomer 12558/DK/2006 tentan nama Pemohon didalam Akta Kelahiran Pemohon yang tercatat nama Pemohon MIA ANDRI ANI dilakukan perubahan menjadi nama Pemohon MIA ANDRIANI.

4.        Membebankna biay permohonan ini kepada Pemohon.

Atau mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex equo et bono).

Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Pemohon,

MIA ANDRI ANI